La gestión de los riesgos (GR) y la Seguridad del Paciente (SP) son dos pilares fundamentales en los Sistemas de Garantía de la Calidad. Hoy vamos a hablar sobre el Sistema de Notificación de Eventos Adversos (SiNEA), un proyecto creado por los Departamentos de Calidad e Informática del Hospital y expuesto en el XXXVI Congreso de la SECA en Burgos.
Los errores en los centros sanitarios pueden desencadenar consecuencias en la salud de los pacientes. Los sistemas de registros y notificación de eventos adversos (EA) permiten mejorar la seguridad de los pacientes alertando de nuevos riesgos potenciales, compartiendo la información sobre nuevos métodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad en la organización.
El análisis de los datos generados a partir de estos sistemas, permite revelar tendencias y riesgos que requieren de vigilancia y seguimiento específico, así como también recomendar “buenas prácticas” a seguir. El objetivo principal del proyecto es Diseñar e implementar un Sistema de Notificación de Eventos Adversos (SiNEA), empleando una plataforma “open source” alojada en la red interna del centro, que permita:
- Recopilar información de los EA
- Sensibilizar a los profesionales sanitarios de la problemática de los EA.
- Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del análisis de incidentes queprodujeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes.
- Identificar, seleccionar, registrar y analizar incidencias que pudieran dar lugar a un EApara promover acciones que minimicen el riesgo de que vuelvan a ocurrir.
- Diseñar e implementar prácticas seguras para prevenir errores y sus consecuencias.
Se trata de un proyecto de diseño, implantación y evaluación de un Sistema de Notificación y Registro de Eventos Adversos (SiNEA), estructurado en cuatro fases; planificación y desarrollo, implantación, evaluación y feedback.
Como herramienta de notificación se ha desarrollado una plataforma de software libre de alta robustez y versatilidad para la gestión de las notificaciones y la configuración de los formularios. En base a la evidencia científica, adaptada a las necesidades de la organización, se han diseñado 8 formularios de notificación de EA (Caídas, UPP, Errores de medicación, Identificación de pacientes, Reacción postransfusional, Retirada de dispositivos vitales, Infecciones Nosocomiales, EA genérico).
Las notificaciones pueden ser generadas desde cualquier equipo informático del hospital con acceso a internet. La comunicación es inmediata, anonimizada y bidireccional, generándose con cada registro un aviso en el correo electrónico del receptor.
Los datos registrados, son almacenados en una base de datos exportable a ficheros de diversos formatos, para su tratamiento estadístico y para el cálculo automatizado de los múltiples indicadores de proceso y de resultados establecidos. Se elaboran informes semestrales para su comunicación a la Dirección y posterior publicación en la Intranet del centro, de forma que sea accesible a todo el personal, garantizando así el feedback.
Se ha detectado un aumento significativo en las notificaciones de EA, lo cual se asocia por un lado a una relevante mejora en la cultura de seguridad y por otro lado a todas las mejoras asociadas al nuevo sistema de notificación (agilidad, facilidad de uso, soporte guiado de cumplimentación de las notificaciones, anonimato…). El feedback contribuye de forma significativa en la implicación del personal que percibe de primera mano la aplicabilidad del sistema tanto a corto como a largo plazo.
Para leer la conferencia completa impartida por el Hospital en la SECA, pueden pulsar aquí o en la siguiente imagen y descargar la presentación.
