Más de un millón de personas toman anticoagulantes orales a diario en España, una cifra que no deja de crecer a causa del envejecimiento de la población. La mayoría son pacientes mayores de 65 años y polimedicados, y este tratamiento supone un auténtico ‘salvavidas’ para ellos, como explica el doctor Dambert Gallo, especialista en Hematología.
¿Qué son y cómo actúan los anticoagulantes?
En condiciones normales, nuestro organismo mantiene un constante equilibrio entre coagulación y anticoagulación. Gracias a ello, la sangre fluye con normalidad por el sistema circulatorio. También existen situaciones naturales en las que la sangre se coagula, por ejemplo ante la presencia de una herida, para formar un tapón y evitar el sangrado. Sin embargo, ante ciertas situaciones anormales, el equilibro coagulación/anticoagulación se puede ver alterado, la sangre puede tender a coagularse dentro del sistema circulatorio, formando trombos, que pueden obstruir arterias o venas, interrumpiendo el riego sanguíneo de la zona afectada (piernas, brazos, cabeza, corazón, etc). Cuando estos trombos se desprenden de su zona y emigran a otra reciben el nombre de embolia, produciendo por ejemplo ictus, embolias pulmonares… Cuando se presentan estas situaciones anormales es cuando el paciente necesita ser anticoagulado. Entonces, cabe decir que un anticoagulante es un fármaco que modifica la coagulación de la sangre, evitando la formación del coágulo dentro de los vasos sanguíneos, de tal manera que sea más difícil la formación de esos trombos o de una embolia. Es un tratamiento preventivo, no curativo, y en el que el paciente debe implicarse estrictamente y seguir la pauta señalada por su médico, puesto que a pesar de la toma correcta no se logra una protección total.
Es un tratamiento preventivo, no curativo, pero no logra una protección total
¿En qué patologías es recomendable instaurar este tratamiento?
Son múltiples las patologías en las que están indicados los anticoagulantes, tanto a nivel terapéutico como profiláctico. Podemos resumir diciendo que en pacientes con fibrilación auricular (arritmia cardiaca), en aquellos con antecedentes de haber sufrido una trombosis venosa o embolia pulmonar, personas con ciertas valvulopatías, afectados por enfermedades hereditarias que aumentan el riesgo trombótico (déficit de proteína C o S, mutación del factor V leiden, mutación del gen de la protrombina, adquiridas (síndrome antifosfolípido) o en pacientes que sufren neoplasias y cursan con trombosis. También se prescribe a mujeres en edad fértil, con alguna de las mutaciones antes citadas, que han tenido abortos a repetición.
¿Cuáles son los distintos tipos de anticoagulantes que existen?
Hay varios tipos de anticoagulantes. Están los inyectables (la familia de las heparinas), los orales (antivitamina K, cuya forma comercial más conocida es el sintrom) y los nuevos tratamientos orales Naco (o ACODs).
El más empleado es el sintrom. ¿Cómo actúa?
La vitamina K es necesaria para que se produzca una adecuada producción (síntesis) de factores de coagulación por parte del hígado, y así formar adecuadamente el coágulo. Pues el sintrom es un antivitamina K, que impide que la vitamina K sea usada por el hígado para la producción de dichos factores de coagulación, evitando o retrasando la formación del coágulo y, de paso, de trombos. Por ese motivo es muy importante el control estrecho de su dosificación, así como una continua vigilancia clínica del paciente que toma sintrom, puesto que existe un riesgo mínimo de sangrados no deseados.
Los nuevos tratamientos ACODs son tan efectivos como el sintrom, pero mucho más cómodos
Esa necesidad de un control estricto es el mayor inconveniente del sintrom. Sin embargo, los nuevos tratamientos ACODs no lo precisan
Efectivamente, los anticoagulantes de acción directa ACODs actúan directamente, inhibiendo un factor de la coagulación, de tal manera que se interrumpe el ciclo de la formación del coágulo de manera rápida con un buen perfil de seguridad para el paciente –me refiero a la posibilidad de sufrir un episodio hemorrágico grave–. Son tan efectivos como el sintrom siempre y cuando se cumplan estrictamente las pautas dadas por el médico, e indudablemente resultan mucho más cómodos, con tomas cada 12 o 24 horas que no requieren controles periódicos (aunque sí analíticos cada determinados meses y anualmente, para reajustar la dosis en función de la edad y circunstancias del paciente). Su efecto es constante y predecible, y no se ven afectados, como sí sucede en el caso del sintrom, por circunstancias como los hábitos alimentarios.
Cuando se precisa una acción rápida se recurre a la heparina. ¿En qué casos está indicada?
Disponemos de dos tipos de heparinas: heparina no fraccionada (HFA), de uso hospitalario y aplicación en perfusión continua, y heparinas de bajo peso molecular (HBPM), válidas para uso hospitalario y ambulatorio. Cuando queremos anticoagular a un paciente de manera rápida y efectiva o queremos emplear la profilaxis ante una situación de riesgo, el uso de estos fármacos está a la orden del día debido a su rápido mecanismo de acción y a su perfil de seguridad, bastante amplio, además de que resulta muy accesible en cuanto a dosis y monitorización. Pero también quiero señalar que se lograría el mismo efecto con los ACODs. Sin embargo, lo más frecuente es que un paciente inicie tratamiento con heparina como paso previo a la toma de un anticoagulante oral.
¿Cuáles son los efectos secundarios más habituales de los anticoagulantes?
Aunque existe un riesgo de sangrado algo más elevado para los pacientes anticoagulados, una toma correcta junto con unos controles estables de la anticoagulación –me refiero al sintrom– hace que las complicaciones sean cada vez menores. Entre las más comunes estarían los sangrados ‘anormales’, bien por un mayor efecto del anticoagulante, bien porque este facilite el sangrado de ciertas zonas como las encías o la nariz. Un sangrado anormal puede ser tan leve como el que se produce en las encías con el cepillado o en una pequeña hemorragia nasal, pero también los hay graves: como sangrados digestivos (heces oscuras), sangrado con la orina, vómitos con sangre o sangrados intracraneales, que se pueden manifestar con dolor de cabeza intenso, progresivo o no, pérdida de visión o algún cambio neurólogico que lo sugiera. Ante cualquiera de estos síntomas se acudirá de inmediato al médico de atención primaria o al servicio de urgencias hospitalario.
Los controles a los pacientes anticoagulados han logrado que las complicaciones sean cada vez menores
¿Qué precauciones deben adoptar los pacientes que reciben esta medicación?
Existen ciertas recomendaciones que los profesionales solemos dar al paciente que inicia un tratamiento anticoagulante, y también al que vemos que lleva un mal control de la anticoagulación. Algunas de ellas serían evitar los ejercicios físicos violentos, de contacto, para reducir la posibilidad de sufrir un traumatismo; evitar las inyecciones intramusculares profundas (en glúteos) para no sufrir hematomas; tomar estrictamente la dosis pautada por el médico, tratando de hacerlo siempre a la misma hora, y yo particularmente aconsejo que esté alejada de las comidas y de otras medicaciones, por eso suelo indicar que lo tomen entre las cuatro y las cinco de la tarde.
¿En qué circunstancias especiales hay que advertir que se está siguiendo este tratamiento?
En caso de cirugía mayor o menor habrá que comentarlo con el médico para realizar la preparación adecuada del paciente. También es muy importante que aquellas mujeres en edad fértil que por algún motivo toman sintrom y quieren –o se quedan– embarazadas se lo hagan saber rápidamente a su médico, dado que está contraindicado durante la gestación. En ese caso se pasaría a aplicar heparina de bajo peso molecular.
¿Hay algún medicamento que esté desaconsejado cuando se toman anticoagulantes?
Hay que tener especial cuidado con ciertos fármacos –sobre todo, en el caso de los pacientes que reciben sintrom–, como serían los antiinflamatorios, aspirinas o antibióticos. Siempre habrá que ponerlo en conocimiento del facultativo responsable.
Los pacientes pueden tomar verduras de hoja verde, si lo hacen de un modo habitual y comedido
Durante años también se les recomendó a los pacientes anticoagulados que no consumiesen verduras de hoja verde. ¿Realmente no deben hacerlo o es un mito?
Hay que desterrar esa creencia de que el paciente que toma sintrom (no sirve en el caso de los ACODs) no puede comer verduras verdes. Las verduras de hoja verde son ricas en vitamina K, al igual que otros alimentos como la leche, el hígado, la yema de huevo, yogur, etc… y es cierto que pueden interferir en la acción del sintrom, pero el paciente las puede consumir siempre y cuando no haga un abuso ocasional. Si una persona sigue la dieta que le han recomendado, consumir alguno de estos alimentos no tendría porque alterar el metabolismo del fármaco. El problema es cuando un día se abusa de una ensalada verde y al otro día no, ya que eso sí puede alterar la acción del anticoagulante en cuestión. Pero vuelvo a repetir que estos alimentos sí se pueden comer, siempre y cuando lo hagamos de una manera habitual y muy comedida.