Consideraciones generales
Los principales objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero supracondílea son los siguientes:
– Prevenir más lesiones
– Restaurar la anatomía normal
– Proporcionar un ambiente óptimo para la curación
Si se cumplen estos objetivos, el paciente tendrá la mejor posibilidad de recuperar una función óptima. Si se lleva a cabo cualquier tratamiento quirúrgico del húmero distal, los objetivos también deben incluir proporcionar una estabilidad adecuada para permitir el rango de movimiento inmediato.
Los resultados a largo plazo después del tratamiento quirúrgico de estas fracturas complejas han mejorado, en gran parte debido a la mejor técnica quirúrgica para ganar estabilidad y permitir el movimiento temprano. Los codos adultos después de tal lesión no son tolerantes a la inmovilización prolongada, y si se produce artrofibrosis, la recuperación se vuelve extremadamente difícil, si no imposible. Por lo tanto, el objetivo de la cirugía es estabilizar para movilizar precozmente.
Las fracturas en las que no se pudo obtener una reducción estable se trataron previamente con la técnica de «bolsa de huesos». En esta técnica, se permitió ROM temprana, sin intentar reducción y fijación. Esto condujo a resultados generalmente pobres, con movimiento limitado, dolor debido a superficies articulares no congruentes, fracaso en la consolidación y deformidad cosmética. Debido a estos pobres resultados, este tratamiento ha sido reemplazado en gran parte por la artroplastia total del codo.
Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna (ORIF) incluyen osteopenia severa, lo que imposibilita la estabilización adecuada. Un brazo insensible o avascular, que no puede restaurarse, hace que cualquier tratamiento quirúrgico que no sea una amputación sea inútil.
Como regla general, se deben realizar intentos para salvar la extremidad superior; incluso un brazo algo limitado, si tiene sensibilidad, es funcionalmente mejor que una prótesis de extremidad superior. Antes de la estabilización final, debe tratarse la contaminación grave o la lesión de tejidos blandos a fin de proporcionar un entorno óptimo para la curación y disminuir la probabilidad de infección.
El tratamiento de estas fracturas probablemente continuará evolucionando. La artroplastia total del codo se está aceptando cada vez más en pacientes ancianos con osteopenia grave y demanda funcional limitada. En series limitadas, se informaron buenos resultados. El material de fijación, incluidas las placas bioabsorbibles de perfil más bajo y las placas de aplicación de disección limitada, continuarán estimulando el interés. Los métodos para lograr un mejor agarre de los tornillos en hueso osteoporótico también serían un avance bienvenido.
Independientemente de los avances tecnológicos futuros, estas fracturas continuarán proporcionando desafíos significativos a los cirujanos. Si se presta atención a la evaluación cuidadosa y la planificación preoperatoria, la restauración estable de la anatomía y el movimiento temprano, se pueden lograr resultados aceptables.
Tratamiento quirúrgico
De manera óptima, la cirugía debe realizarse dentro de las primeras 72 horas después de la lesión. Puede ser necesario un retraso adicional en pacientes con lesiones traumáticas múltiples o en pacientes que no pueden someterse a anestesia por otros motivos médicos. En estos casos, inmovilice la extremidad en una posición anatómica lo más normal posible.
En general, a menos que exista una lesión abierta, compromiso vascular o síndrome compartimental, estas fracturas no requieren cirugía de emergencia durante la noche.
En casos de compromiso vascular, se debe proporcionar estabilidad ósea de emergencia para apoyar y estabilizar la reparación vascular. En casos de politraumatismo severo, la fijación externa temporal puede estar indicada para la estabilización a corto plazo.
La elección de la exposición operatoria depende del patrón de fractura y la preferencia del cirujano. El abordaje quirúrgico preferido por la mayoría de los cirujanos es la vía posterior con osteotomía del olécranon, este abordaje permite la exposición de las dos columnas del húmero distal y de toda la superficie articular.
Preparación para la cirugía
La planificación preoperatoria debe incluir una revisión cuidadosa de radiografías adecuadas. Esto ayuda a planificar el abordaje quirúrgico y a seleccionar el material de osteosíntesis adecuado. Si la anatomía y los fragmentos de la fractura son difíciles de determinar, las radiografías en tracción longitudinal, la tomografía computarizada (TC) o ambas pueden ser útiles.
La anestesia general con mayor frecuencia es necesaria para permitir la comodidad del paciente y el tiempo adecuado para el procedimiento. En ocasiones, el bloqueo axilar se puede utilizar si el cirujano confía en que habrá tiempo suficiente para completar el procedimiento. Un torniquete de brazo estéril también debe estar disponible y puede usarse en el campo estéril durante el procedimiento si el sangrado dificulta la identificación y reducción de los fragmentos.
El paciente recibe antibióticos profilácticos antes de la inducción de la anestesia. El brazo se prepara y cubre de la manera estéril habitual; se debe tener precaución para asegurar la exposición del tercio proximal del antebrazo distalmente y la exposición a la axila proximalmente.
Cuidado postoperatorio
Se aplica una férula posterior de brazo con el codo a 60-90 ° de flexión, dependiendo de la cantidad de hinchazón. El brazo se eleva por encima del nivel del corazón y se fomenta el movimiento de los dedos y los hombros. Los antibióticos intravenosos se continúan durante 24 horas después de la operación. Si el paciente se siente cómodo con los analgésicos orales y es independiente, se permite el alta del hospital.
Complicaciones
La infección ocurre a una tasa del 0-6% en casos publicados, incluidas las fracturas abiertas. Se ha informado que la tasa de parálisis tardía del nervio cubital es tan alta como 15%.
La falta de unión del húmero distal es más común en casos de traumatismo de alta energía o pérdida de la fijación. La mayoría de estos pacientes requieren una nueva operación con una mejor fijación para aliviar los síntomas. La no unión de la osteotomía del olécranon también se ha informado. Las molestias por el material de osteosíntesis pueden ocurrir y se ha informado hasta en un 50% de los casos en algunas series. Si es grave, esta condición requiere la eliminación del material después de la unión.
La pérdida de la fijación requiere una investigación de su causa. La osteoporosis, la colocación inadecuada de las placas y tornillos, el incumplimiento del paciente y la infección son todas etiologías potenciales. El tratamiento depende de la causa. Si la pérdida de la fijación se debe a una osteoporosis grave o al incumplimiento del paciente, la mejor alternativa podría ser recurrir a un yeso para ganar la unión a expensas del movimiento. Si el paciente presenta un aumento del dolor, disminución de la movilidad y evidencia radiográfica de rotura o aflojamiento del material, se puede esperar la falta de unión si no se produce ninguna intervención. Si la pérdida de la fijación ocurre sin infección, se debe considerar la artroplastia total del codo.
A pesar de los avances en las técnicas de operación y el desarrollo de dispositivos de fijación con placas de bloqueo contorneadas, la incidencia de complicaciones asociadas con la intervención quirúrgica sigue siendo alta. La rigidez residual del codo, la falta de consolidación, la unión defectuosa, la osteoartritis postraumática, la neuropatía cubital y la discapacidad funcional general continúan siendo secuelas adversas del tratamiento quirúrgico de estas fracturas difíciles.
