La condromalacia rotuliana es un proceso degenerativo que afecta al cartílago que recubre la cara articular de la rótula. Según la intensidad de la afectación, tradicionalmente se distinguen cuatro grados que se establecen mediante estudio con Resonancia Magnética Nuclear:
-Grado I: edema del cartílago.
-Grado II: primeros signos degenerativos en la superficie del cartílago.
-Grado III: fisuras que afectan a capas más profundas.
-Grado IV: atrofia del cartílago y exposición del hueso subcondral.
No se conoce la causa original de la condromalacia rotuliana, pero sí los factores que predisponen a su aparición: edad, traumatismos repetidos, sobrepeso, antecedentes familiares, coexistencia con otros procesos degenerativos articulares y factores estructurales: alineación de la rótula respecto al eje de la articulación de la rodilla, y posición de la rótula respecto a los elementos articulares del fémur.
En el ciclista la condromalacia se expresa según el grado de afectación. Inicialmente puede causar una leve molestia que aparece en el acto del pedaleo, sobre todo en la fase de extensión articular, y que puede localizarse en el borde externo de la rótula. Muchas veces no hay correspondencia entre los síntomas y los hallazgos de la resonancia, pudiendo existir una lesión anatómica relativamente severa con poca sintomatología, y viceversa, mínimas lesiones articulares que se manifiestan con molestias dolorosas limitantes.
Se trata de una patología que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia en el ciclista. Se ha escrito mucho sobre la importancia de la prevención y se han postulado muchos puntos relevantes en su estrategia. En todo caso, cada vez tiene mayor relevancia el estudio biomecánico, especialmente en el ciclista profesional. No sólo como elemento imprescindible para la mejora de la eficiencia global, sino también, y de manera obligada, para evaluar los riesgos en el desarrollo de lesiones o patologías asociadas al pedaleo. A este respecto han aparecido últimamente en nuestro país unidades de valoración biomecánica específica para el ciclismo, que cuentan con sistemas de evaluación global muy útiles para la mejora del rendimiento, la prevención de lesiones y como herramienta de investigación y apoyo para los entrenadores.
El buen trabajo preventivo empieza por la valoración médica del ciclista y el estudio de las características anatómicas que deban ser tenidas en cuenta. Entre éstas las más relevantes son:
-Deformidades de la rótula: La rótula presenta dos caras articulares que contactan con el cóndilo femoral respectivo; la cresta que separa ambas caras debe encajar en el hueco que le presenta el fémur, la tróclea. Cualquier modificación de la rótula respecto de esta posición ocasionará fricciones anómalas sobre el cartílago articular.
-Desviaciones axiales de los miembros inferiores: el ángulo fisiológico que determina la articulación de la rodilla entre muslo y pierna es de unos 5-7 grados hacia afuera. En el genu varo el ángulo se cierra (de forma exagerada, los miembros inferiores adoptarían aspecto de paréntesis), produciéndose sobrecarga de músculos y tendones de la parte externa del miembro, y alterándose la dirección del vector de presión en la articulación de la rodilla. Normalmente se corrige modificando hacia fuera el anclaje al pedal (aproximando los talones). En el genu valgo (aspecto en x de los miembros inferiores) se produce mayor sobrecarga de los músculos relacionados con la zona interna de la rodilla, especialmente del vasto interno y la pata de ganso. La corrección se consigue girando hacia adentro el anclaje del pedal (separando los talones).
-Dismetrías: la diferencia de longitud en los miembros inferiores tiene cada vez más consideración en la evaluación biomecánica del ciclista y en la prevención de la condromalacia. Una diferencia de 1 cm significa que el sillín puede resultar demasiado alto para un miembro y demasiado bajo para el otro; es decir, el pedaleo puede ser lesivo para ambos miembros. Su medición resulta vital, tanto en la camilla de exploración y en bipedestación, como sentado sobre el sillín estático, en el que se medirá, con los miembros en reposo y caídos verticalmente al aire (sin apoyo en el pedal), la longitud del miembro hasta unos 5 cm por delante (proximales) de la cabeza de cada metatarso (medido en la planta del pie). Para compensar la dismetría, normalmente se determina la altura óptima del sillín en relación al miembro más largo, colocando un suplemento en el anclaje del pie del miembro más corto.
-Estudio de la columna vertebral y su repercusión en pelvis y miembros inferiores: escolisosis, cifosis y lordosis pueden repercutir en la pelvis y en la transmisión de un movimiento anómalo a miembros inferiores.
El ajuste a la anatomía del ciclista de todos los elementos estáticos de la bicicleta es, además de obvio, más complejo de lo que parece. En la prevención de la condromalacia participan todos los ajustes mecánicos posibles que afectan a la postura, desde la talla de la bicicleta, hasta la relación entre sí de todos sus elementos, pero los que parecen jugar un papel más relevante son los siguientes:
-Altura del sillín: Determina la distancia sillín/pedal y, por lo tanto, el grado de flexión/extensión de la rodilla. Un sillín demasiado bajo aumenta el riesgo lesivo. De hecho, no es infrecuente que el ciclista relate mejoría del dolor al elevar el sillín 1 ó 2 cm. Al reducirse el ángulo de flexión de la rodilla se disminuye la presión sobre el cartílago de la rótula. Por el contrario, si el sillín está demasiado alto se producirá un efecto de basculación pélvica que alterará la dirección del vector de fuerza sobre el fémur y resto del miembro inferior, modificando la línea de presión sobre la rodilla. La determinación correcta de la altura del sillín no es cosa fácil, y existen varios procedimientos y tests, tanto estáticos como en ruta, que exceden del contenido de este artículo; en todo caso, la opinión de un entrenador o un asesor experto puede ser imprescindible. Sí debemos apuntar que, en el caso de que los síntomas hayan aparecido, la modificación de la altura debe ser progresiva y en tramos de 2-4 mm cada vez.
-La posición del sillín sobre el eje horizontal de la bicicleta también juega un papel importante: se trata de ajustar el eje de la rodilla sobre el eje del pedal cuando la biela está en posición horizontal, posición que coincide con la fase del movimiento en el que más fuerza se aplica. Hablamos entonces de un sillín centrado. La posición del sillín determina el centro de gravedad del ciclista.
-La posición del sillín respecto a su tija determinará el grado de inclinación del sillín y, por lo tanto, su efecto de sostenibilidad sobre el cuerpo del ciclista. Un sillín demasiado inclinado hacia delante producirá un efecto de traslación anterior del cuerpo. La parte femoral de la rodilla tenderá a presionar hacia adelante sobre la cara tibial, y presionará más la cara posterior de la rótula.
-El punto de apoyo del pie: existe consenso en cuanto a la posición anteroposterior óptima del pie respecto al eje del pedal, en la búsqueda de un pedaleo más natural y menos lesivo. Se estima que el eje del pedal debe quedar entre 5 y 12 mm por detrás de la cabeza del primer metatarsiano al colocar el pie plano con la biela horizontal.
Y, finalmente, la técnica de pedaleo: asincronía en el pedaleo o brazos de palanca alterados implican sobrecarga muscular y articular. La evaluación dinámica del ciclista es fundamental en este área y debe ser dirigida por un profesional experto en biomecánica en colaboración con el entrenador y, naturalmente, con el deportista.
La condromalacia rotuliana puede llegar a ser causa de incapacidad laboral permanente en el ciclista profesional, acortando su carrera deportiva y constituyéndose en una lesión severa que afecta profundamente su calidad de vida. En un próximo artículo abordaremos un caso peritado en nuestra Unidad de Valoración, con las implicaciones médico legales y laborales asociadas.
Antonio Amorós Alcázar
Unidad de Valoración del Daño Corporal
